Врачи эксперты качества медицинской помощи. Организация экспертизы качества медицинской помощи. Зачем нужна судебно-медицинская экспертиза

Государство гарантирует людям качественную бесплатную медицинскую помощь. Законодатель разработал правила, позволяющие оценить своевременность и достаточность проведенных врачами обследований для лечения каждого пациента.

Предусмотрена ответственность доктора и больницы за нарушения прав пациента.

Нормативное регулирование осуществляется с помощью следующих законодательных актов:

1. Закон «Об основах здоровья граждан» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. устанавливает общие требования к качеству медицинской помощи; перечисляет обязанности врачей и пациентов; называет контрольные органы; описывает проводимые экспертизы, в том числе позволяющие проверить правильность действий специалистов.
2. Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. говорит о правилах страхования населения и оплате услуг лечебных учреждений за счет средств специализированного фонда; обязывает последнего проводить исследования и контролировать работу врачей.
3. Приказ Минздрава № 203Н от 10.05.2017 г. называет признаки заболеваний и алгоритм действий специалиста, необходимый для лечения; перечисляет основные показатели оценки качества работы врача: своевременность, выполненные обследования, на сколько быстро поправился пациент и наступившие осложнения.

Протокол мультидисциплинарной экспертизы качества медпомощи

Документ оформляется в соответствии с Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.2016 № 8546/30-5/и , которое приводит методические рекомендации по оценке работы персонала больниц. Протокол содержит сведения о проведенной проверке, выявленных ошибках врачей, последующем наказании в виде снижения оплаты труда последних из страховых фондов, штрафах. Документ заполняет эксперт.

Ответственность за невыполнение

За невыполнение профессиональных обязанностей врач несет персональную ответственность и может быть наказан:

• в дисциплинарном;
• административном;
• уголовном порядке.

Этот вопрос решается в зависимости от наступивших последствий:

• если врач опоздал на операцию, последует взыскание по службе;
• если сломал оборудование, будет возмещать его стоимость;
• если не предупредил о необходимых обследованиях и процедурах, последует административное наказание по статье 6.30 Кодекса об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ;
• за причинение смерти, тяжкого вреда здоровью последует наказание в соответствии с Уголовным кодексом № 63-ФЗ от 13.06.1996 г.

Учреждения отвечают за действия сотрудника, на них налагаются штрафы, предусмотренные административным законодательством.

Важно : если в результате врачебной ошибки наступили опасные последствия, доктор понесет наказание в уголовном порядке.

Учитывается, имелась ли у врача возможность помочь: было ли на это время, необходимое оборудование и навыки. Наказание последует только в том случае, если специалист отказался выполнять свою работу, хотя мог это сделать. Причины такого поступка значения не имеют.

Ответственность за ненадлежащее исполнение

В случае ненадлежащего оказания помощи врач пренебрегает своим долгом: не назначает анализы, не проводит обследования с помощью оборудования; ставит диагноз, не имея достаточной информации.

Законодатель не делает особой разницы между ненадлежащим выполнением обязанностей и их неисполнением. Врач будет нести ответственность за свои действия в зависимости от наступивших последствий.

Больница как юридическое лицо обязана компенсировать вред, причиненный ее работником. Наложенные страховщиком и Росздравнадзором штрафы не снимают обязанности с доктора или учреждения возмещать причиненный пациенту вред.

Оценка качества медицинских услуг

Закон об основах здоровья граждан описывает ситуации, связанные с застрахованными в обязательном порядке людьми.

Приказ Минздрава № 203н устанавливает единые критерии оценки качества всех медицинских услуг, в том числе осуществляемых дистанционно.

Важно : контролируют работу врачей страховые компании, выдавшие полис ОМС.

По ОМС

Люди, имеющие полис, получают любую помощь на территории всей страны. Работа врача в этом случае будет оплачиваться Фондом медицинского страхования. Они действуют во всех регионах РФ и заключают договоры с лечебными учреждениями, имеют право контролировать последних. Врачи отчитываются за каждое принятое решение и назначенную процедуру.

Страховщики контролируют больницы путем проведения экспертиз. Последние бывают целевыми и плановыми. Первые проводятся после обращения граждан и гибели застрахованного человека. Вторые – для устранения обнаруженных нарушений по одному или нескольким видам деятельности сотрудников учреждений.

Если человек недоволен качеством работы доктора, он может написать жалобу страховщику. В этом случае будет инициирована проверка. На ее основании решится вопрос о применении штрафных санкций к лечебному учреждению и размере оплаты труда персонала. В этом помогает стандартизация подходов оценки результатов обслуживания населения.

Минздрав устанавливает перечень обследований, которые обязан проводить врач при лечении заболевания. Невыполнение предписаний будет считаться некачественным оказанием услуг.

Обязательная экспертиза проводится в случаях:

• смерти человека от онкологических заболеваний, пневмоний, пороков сердца, кровоизлияний в мозг;
• наступлении инвалидности;
• ухудшении состояния здоровья пациента после проведенного лечения;
• повторных обращениях к доктору по поводу одних и тех же проблем.

Оцениваются дополнительные: вызовы скорой помощи – за одни сутки; поступления в стационар после проведенного лечения – за 1 месяц; обращения в амбулаторию менее чем за 15 дней.

В этом случае изучаются:

• справки, рекомендации медиков после обращения пациента;
• амбулаторные, стационарные карты;
• документы, касающиеся вызова скорой помощи;
• журналы приема пациентов;
• выводы экспертиз о состоянии здоровья человека;
• другие сведения, необходимые эксперту.

Если человек погиб после терапии из-за заболевания, по поводу которого обращался к врачу и это подтверждено заключением патологоанатома, также проводится оценка работы медиков.

Проверки качества врачебной помощи осуществляет Росздравнадзор. Во время процедуры устанавливаются факты несоблюдения прав граждан, нарушений порядка оказания помощи.

Важно : люди вправе получать медицинскую помощь без полиса ОМС.

Оцениваются:

• длительность ожидания помощи больным – в экстренных ситуациях период не должен превышать двух часов с момента обращения к врачу, в других случаях – не более 10 дней;
• последовательность действий доктора, помещение человека в стационар;
• выбор методов лечения, подбор медикаментов, проведенные анализы и обследования;
• достигнутый результат – излечение или направление в другую организацию.

О выявленных нарушениях сообщается руководителю больницы или поликлиники, дается время на устранение недочетов. Затем проводится дополнительная проверка работы. Учреждение-нарушитель ставится на контроль, его деятельность будет проверяться чаще.

По ДМС

Любой человек имеет право заключить со СК договор на дополнительное страхование жизни и здоровья. Это позволяет получать преимущества, связанные с оплатой страховщиком особенных или редких обследований, лабораторных исследований, получение необходимых медикаментов. Полис ДМС расширяет для пациента выбор лечебных учреждений.

Росздравнадзор контролирует работу всех организаций, действующих на территории страны, получивших лицензии. Учреждения, работающие без разрешения, признаются незаконными. Их деятельность запрещена и карается государством.

Критерии оценки качества платного обслуживания частными лечебными центрами не отличаются от государственных. К ним применяются те же меры ответственности.

Исключение составляют случаи протезирования зубов, хотя в целом работа стоматологий подчиняется общим правилам.

ПМУ

Оказание первичной медпомощи относится к особому виду услуг. Предусмотрена законом и обеспечивается доступность ее получения независимо от материального положения пациента. Врачи обязаны работать с любым нуждающимся в их услугах человеком. Не имеет значения, застрахован он или нет, есть ли у него документы, в каком регионе он находится. В этой ситуации лечебное учреждение проводит мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию состояния больного, а затем направляют заканчивать лечение в общем порядке.

Критерии оценки этого вида деятельности докторов те же, что и перечисленные ранее.

Медико-экономическое

Этот вид контроля осуществляется Фондом медицинского страхования. Он заключается в изучении документов, представленных лечебными учреждениями, для оплаты их услуг.

Проверяются:

• правильность заполнения ведомостей, актов;
• соответствие оказанных услуг договору с ФОМС;
• сведения о личности застрахованного человека;
• расчет стоимости проведенных работ.

Список медицинских вопросов которые решает экспертиза

При оценке качества работы докторов выясняются условия оказания помощи. К ним относятся вопросы:

• существовала ли возможность помочь пострадавшему при определенных обстоятельствах;
• находился ли врач на рабочем месте;
• существует ли связь между несвоевременной помощью и смертью пациента;
• повлекло ли вред здоровью человека нарушение доктором медицинских стандартов, какова его степень;
• наступили ли последствия из-за неполного обследования пострадавшего;
• были ли объективными причины отказа в помощи;
• действовал ли доктор добровольно и осознанно, отказываясь работать с пациентом;
• отвечало ли назначенное лечение правилам, методологическим требованиям, предусмотренным для конкретных заболеваний;
• послужили ли причинами неблагоприятных последствий ошибки врача;
• существует ли связь между некачественными услугами и наступившим вредом здоровью;
• наступили ли для больного последствия из-за неполучения своевременной помощи;
• какие нарушения здоровья появились из-за ошибок медработников, некачественного или не проведенного лечения.

Кто может проводить

Экспертизу качества оказания медпомощи проводит специалист с высшим образованием и опытом работы не менее 10 лет. Профессионал проходит регулярные дополнительные обучения по направлению своей работы. Он получает лицензию на право заниматься медицинской практикой. Сведения о таких людях вносятся в специальный реестр, и только их заключения будут иметь юридическую силу.

Каждый эксперт имеет специализацию. В сложных ситуациях, когда требуется проведение мультидисциплинарных исследований, создается группа специалистов.

Эксперт не дает оценку деятельности работы больницы, в которой трудоустроен.

Важно : сведения о каждом эксперте качества медицинской помощи содержатся в реестре.

Как организовать

Медицинские экспертизы проводятся государственными и негосударственными организациями. Чтобы ее провести, нужно обратиться в надзорные органы – Росздравнадзор, в страховую компанию, выдавшую полис, или независимую фирму, имеющую право оказывать такие услуги.

Какие документы

Для исследования эксперту понадобятся:

• истории болезни с анкетой больного,
• выписные эпикризы,
• заключения медицинской экспертизы состояния здоровья,
• заключения врачей,
• рентгеновские снимки, результаты других обследований.

Эксперт может проводить осмотр заявителя, если требуются пояснения последнего или возникли подозрения в недостоверности документов.

В частной компании придется заключить договор об оценке качества врачебной помощи.

При обращении в надзорные инстанции или к страховщику нужно написать подробную жалобу на действия медработников.

Куда подаются

В зависимости от наступивших последствий рассматривать ошибки врачей могут не только надзорные инстанции, но и следственные органы, суд.

Если человеку требуется получить материальное возмещение ущерба и нет тяжких последствий в виде смерти, вреда здоровью, достаточно сообщить о нарушениях в Росздравнадзор, ФОМС, страховую компанию или суд. Перечисленные организации назначат экспертизу. Они же будут наказывать виновных. Суд решит вопрос о взыскании средств на лечение и так далее. В этих ситуациях пишется жалоба или исковое заявление.

Если в результате действий врача человек погиб, стал инвалидом или наступили другие последствия, вопросом будут заниматься правоохранители. Для начала разбирательства им потребуется заявление потерпевшего.

Если пострадавший не доверяет государственным учреждениям, то сможет обратиться в частную компанию.

Сколько стоит, кто оплачивает

Проводимые надзорными ведомствами, правоохранительными органами и судом, оплачивает государство. Для пострадавших они проводятся бесплатно, но и заключение эксперта остается в назначившем ее проведение органе. Предусмотрена возможность

получить лишь копию отчета специалиста.

Работу частных специалистов оплачивает заказчик. В этом случае цена зависит от условий ее проведения и количества поставленных вопросов, а также необходимости привлекать специалистов других направлений.

Где проводят

Частные компании, проводящие экспертизы качества медицинской помощи работают почти в каждом городе страны.

Как проводится ЭКМП

Проверку качества медпомощи назначает Фонд обязательного медицинского страхования по выявленным нарушениям прав человека или жалобам пациентов. В этом случае составляется задание, в котором перечисляются подлежащие исследованию вопросы, определяются специалисты, занимающиеся их решением.

Организует работу группы экспертов руководитель. Он назначается ФОМС и имеет право приглашать разных врачей для изучения выявленных проблем. Его мнение учитывается при формировании группы и формулировании вопросов.

Каждый эксперт изучает документы по своей специализации, затем выносит акт, в котором описывает свою работу и выводы. Бумаги изучает и анализирует руководитель группы. Он составляет заключение, в котором отражает выявленные нарушения, их причины и дает окончательное резюме.

Эксперты имеют доступ ко всем медицинским документам, касающимся предмета изучения. Сюда входят медкарты, результаты обследований, анализов, снимки и их описания. Врачи не могут отказать в предоставлении сведений специалисту. Учреждения системы здравоохранения не вправе препятствовать работе оценщиков ЭКМП.

Экспертизы могут проводиться после окончания лечения пациента или во время него. На основе результатов оценки ФОМС принимает решение о наказании виновной организации.

Важно : результаты ЭКМП влияют на выбор наказания для виновных.

Сроки проведения

Длительность исследований зависит от сложности изучаемого вопроса. Законом установлен общий срок – от 30 до 60 суток, но он может достигать и 4 месяцев.

Необоснованное нарушение сроков исследования повлечет наказание для эксперта.

Результаты на руках, что дальше

Получив заключение, можно обращаться в суд с вопросом о возмещении ущерба. Если причинен вред здоровью человека и проблемой заинтересовались следователи, можно приложить к уголовному делу исковое заявление о возмещении ущерба. Однако лучше обращаться с таким же вопросом в гражданский суд, чтобы рассмотрение иска не зависело от уголовного дела.

Можно ли рассчитывать на компенсацию

Если экспертом установлены нарушения прав граждан, ФОМС может наложить штрафы на больницу. 10% от обозначенной суммы будет направлено потерпевшему.

В судебном порядке можно взыскать не только расходы на реабилитацию, но и моральный вред. В нашей стране размер материального возмещения зачастую выше оценки страданий человека.

Полезное видео

Юрист подробно комментирует ситуацию:

Как пройти экспертизу без нарушений и оспорить действия страховщиков, если они придрались к содержанию документов.

Выявить дефекты при оказании медуслуг пациентам позволяет экспертиза качества медицинской помощи.

Как показывает статистика страховщиков, в 2018 году в клиниках выявили 6 млн ошибок, то есть каждый пятый случай оказания помощи был дефектным.

↯ Больше статей в журнале

Главное в статье

Кто проводит экспертизу

Как отдельный вид медицинской экспертизы, экспертиза качества медицинской помощи проводится специально уполномоченными субъектами – территориальными фондами ОМС, страховыми компаниями, Росздравнадзором.

Работа экспертов заключается в оценке:

• правильного выбора методов лечения, реабилитации или диагностики пациента;
• своевременности помощи пациенту;
• достижения запланированных результатов лечения.

Проверяющие руководствуются следующими нормативными требованиями:

1. ЭКМП, проводимая Росздравнадзором, является частью государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Он проводится по правилам, которые установило постановление Правительства Р № 1152 от 12.11.2012.
2. ТФОМС и страховщики проверяют случаи оказания медпомощи застрахованным в системе ОМС. При этом они руководствуются правилами, которые установил приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

В папку начмеду

Когда клиника вправе отклониться от стандартов?

Четыре случая из практики и контраргументы для инспекторов, чтобы избежать санкций Росздравнадзора – в журнале «Заместитель главного врача».

К экспертам качества медпомощи предъявляют ряд общих и специальных требований:

• профильное медицинское образование;
• действующее свидетельство об аккредитации;
• стаж работы по экспертному разделу не менее 10 лет;
• наличие необходимых практических навыков и профильных знаний;
• повышение квалификации по заявленной экспертной области.

Эксперт не допускается к проведению экспертизы в 3 случаях:

1. Специалист не может проверять организацию, в которой работает.
2. Экспертизу можно проводить только по профилю основной деятельности.
3. Эксперт должен отказаться от проверки, если исследуется случай оказания медпомощи его родственнику или пациенту.

Порядок экспертизы качества медпомощи

1. Росздравнадзор проводит свою проверку в рамках государственного надзора.

2. Страховые компании проводят по плановым и целевым критериям. В первом случае план согласуют с ТФОМС, целевые проверки проводятся при обстоятельствах, которые описаны в приказе ФФОМС № 230.

Так, целевые проверки проводятся:

• если пациент умер во время лечения;
• если пациент или его представитель обратились с жалобой на клинику;
• ребенку или взрослому пациенту трудоспособного возраста установлена инвалидность;
• повторное обращение за медпомощью по аналогичному поводу в течение ограниченного периода времени.

В каких случаях ТФОМС проводит первичную и повторную экспертизы качества медпомощи

Последние изменения

Требования к внутреннему контролю качества стали едиными. Алгоритм, который поможет быстро перестроить работу по новым требованиям – в журнале «Заместитель главного врача».

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации проводится по следующему алгоритму:

1. За 5 рабочих дней до начала проверки ТФОМС уведомляет клинику о проверке.
2. В уведомлении указано, кто будет экспертом, какие документы ему необходимо предоставить по конкретному случаю оказания медпомощи.
3. Эксперт изучает представленные отчеты с точки зрения описания лечебно-диагностического процесса. При необходимости он может осмотреть пациента.
4. Сотрудники организации должны предоставлять эксперту все документы, которые ему потребуются, ограничений закон нее содержит.
5. Эксперт вправе проверить условия оказания медпомощи, обходить для этого помещения медорганизации.
6. При необходимости предоставления дополнительно информации эксперт делает запрос.
7. Сроки проведения экспертизы – 30 дней с момента подачи жалобы от пациента. Обжалование результатов экспертизы также проводится в течение 30 дней.

Как страховые компании проводят экспертизу

Этапы проведения ЭКМП страховыми компаниями:

1. В клинику поступает официальный запрос от страховой, где указаны, какие документы будут изучены в ходе проверки.

С помощью документации страховщики выясняют, какую медпомощь и в каком объеме они должны оплатить медорганизации.

2. Необходимые отчеты нужно подготовить в течение 5 дней с момента поступления запроса.

Оригиналы, которые страховая запрашивает для проверки на своей территории, клиника вправе заменить заверенными копиями.

3. Страховщики могут изучать случаи оказания медпомощи только в отношении своих клиентов.

4. После проверки страховая составляет акт экспертизы качества медпомощи, он выступает основанием для начисления штрафов и иных санкций.

С 2019 года действуют новые правила ОМС. Клиникам предоставили больше оснований корректировать объемы медпомощи, но обязали заполнять дополнительные отчеты, прибавили работы по диспансеризации.

Готовый план внедрения нового формата работы и комментарии эксперта смотрите в журнале «Заместитель главного врача».

Что грозит медорганизации по итогам ЭКМП

Если в ходе экспертизы будут выявлены нарушения, страховая применит различные финансовые санкции:

• назначение штрафа;
• частичная оплата затрат на оказание медпомощи;
• полная неоплата затрат на оказание медпомощи.

Виды санкций установлены ст. 41 ФЗ «Об ОМС в РФ». Любой тип наказания по результатам проведения ЭКМП можно применить только к клинике, с которой у страховщика заключен договор об оплате медпомощи по ОМС.

Физические лица, то есть врачи и другой медперсонал в этом случае к ответственности не привлекаются.

Как начисляют санкции

Финансовые санкции страховой компанией начисляются по правилам ОМС, утвержденным приказом Минздрава № 108н от 28.02.2019 года.

При начислении действует несколько общих правил:

• если по итогам ЭКМП какая-то часть суммы не подлежит оплате, ее удерживают из объема средств, предназначенных для оплаты медпомощи;
• при очередном взаиморасчете страховая должна уменьшить платеж на сумму штрафа по итогам проведения экспертизы;
• все типы нарушений и оснований для отказа в оплате медпомощи (полной или частичной) указаны в приказе ФФОМС, для расчета штрафа применяется размер тарифа и расчетный коэффициент.

Проблемная ситуация

Пациенты реже идут в суд, если честно признать ошибку врача и принести извинения. Но сообщение может навредить репутации медработника и грозит уголовной ответственностью.

Алгоритм улаживания конфликта до суда и комплект документов привел эксперт журнала «Заместитель главного врача».

Неполная оплата

Для расчета размера неполной оплаты или неоплат услуг медорганизации, применяется формула:

Н = РТ (размер тарифа на оплату медуслуги) х Кно (коэффициент размера неполной оплаты).

Размер коэффициента зависит от того, какого рода нарушение выявит проверка. Все они перечислены в приказе ФФОМС № 230 от 01.12.2010.

Штраф

При несвоевременном оказании медпомощи или ее неоказании, которые выявит экспертиза качества оказания медицинской помощи, клинике будет назначен штраф. Его размер (Сшт) определяют по формуле:

Сшт = РП (тариф на медуслугу) х Кшт (коэффициент размера штрафа).

По итогам экспертной работы страховщики оформляют:

• экспертное заключение, в котором описаны все нарушения;
• акт экспертизы качества медпомощи, в котором указаны размеры санкций за совершенные нарушения.

Оба эти документа дают страховой все основания применить санкции к медицинской организации.

В документах может быть указано сразу несколько нарушений и оснований для отказа в оплате медпомощи. Медорганизация рассматривает заключение и акт в течение 15 дней, затем принимает по ним решение.

Как оспорить результаты

Проведенная экспертиза может быть оспорена медучреждением одним из следующих способов:

• путем направления претензии в территориальный фонд ОМС;
• направление протокола разногласий к экспертному акту в страховую компанию;
• обращение в арбитражный суд с исковым заявлением.

20. В соответствии с частью 6 статьи 40Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, сложившейся клинической практике.

22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIIIнастоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте д) пункта 25настоящего раздела.

25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) исключен. - ПриказФФОМС от 16.08.2011 N 144;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартоммедицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным закономот 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

30. Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VIIнастоящего Порядка, и составляет не менее:

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VIIнастоящего Порядка).

36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии сзаконодательствомРоссийской Федерации.

37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

В соответствии с частями 9и10 статьи 40Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5,6к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренныхстатьей 41Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8к настоящему Порядку).

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

(см. текст в предыдущей редакции)

11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и настоящей статьи.

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке , установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 64 ФЗ № 323 цель экспертизы качества медицинской помощи - выявить нарушения при оказании МП, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Аналогичное определение можно найти и в ст. 40 ФЗ № 326, в соответствии с ч. 6 которой экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что законодатель исходит из того, что экспертиза качества медицинской помощи – это оценка медицинской помощи по следующим параметрам:

• Своевременность оказания МП;
• Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• Степень достижения запланированного результата.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Отдельный и довольно интересный вопрос: в каком порядке или как проводится экспертиза качества медицинской помощи? Обратимся к частям 3 и 4 ст. 64 ФЗ № 323, которые, вместе с тем, ставят перед нами больше вопросов, нежели дают какие-либо точные ответы. Так, положения этой статьи различают 2 возможных ситуации:

• Оказание медицинской помощи по программе ОМС и
• Оказание медицинской помощи в ином порядке (по сути, речь идет об оказании платных медицинских услуг.)

Применительно к первой ситуации указывается, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Выше мы уже приводили несколько основных нормативных актов по этому вопросу, ключевым из которых является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Иными словами, в настоящее время проконтролировать оказание МП по программе ОМС можно, так как необходимая нормативная основа имеется. Более сложной и неопределенной представляется вторая ситуация – контроль качества платных медицинских услуг . В ч. 4 ст. 64 ФЗ № 323 указывается на то, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением МП, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такой порядок отсутствует, однако имеется соответствующий законопроект. Отсутствие специального правового регулирования по данному вопросу существенно затрудняет проведение необходимых контрольных мероприятий.

Последнее, однако, не означает, что нельзя оценить качество платных медицинских услуг.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества МП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи

• Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
• Порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи,
• Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.