Первичная медицинская документация – утвержденный Минздравом перечень форм и бланков, которые ежедневно заполняются медработниками при оказании медпомощи.
В обзоре подробно расскажем о последних изменениях форм медицинской документации, о нормативной базе и правилах заполнения некоторых документов, а также предоставим под скачивание полный перечень форм.
↯ Больше статей в журнале
Главное в статье
Первичная медицинская документация: регистр форм
Можно ли вносить изменения в унифицированные формы?
Первичная медицинская документация используется в медучреждениях ежедневно. При этом используются те формы, которые утверждены на официальном уровне, единый перечень унифицированных форм.
Могут ли медучреждения адаптировать некоторые формы первичных меддокументов под особенности своей деятельности? Речь идет о внесении изменений в первоначальные формы. Определены ли законодательно пределы этих изменений?
В соответствии с ФЗ «Об охране здоровья», утвержденные формы медицинской документации разрабатываются уполномоченным органом федеральном власти, в данный момент этот орган – Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Из этого следует, что любое медучреждение не наделено полномочиями разрабатывать и применять в своей работе иные формы, кроме тех, которые утвердил Минздрав.
Более того, ФЗ «Об охране здоровья» обзывает медучреждения страны не только использовать формы медицинской документации, но вести их правильно, по утвержденным правилам заполнения (п. 11 ч. 1 ст. 79).
Тем не менее, на сегодняшний день Минздрав РФ не определил единый порядок организации документооборота в организациях здравоохранения.
Поэтому для ответа на вопрос о возможности внесения изменений в учетные формы медицинской документации в поликлинике, возможно применение по аналогии норм Правил применения унифицированных документов, которые утвердило постановление Госкомстата РФ № 20 от 24.03.1999 года:
Из этого следует, что медучреждения могут менять формы медицинской документации в поликлинике, но только в определенных пределах.
В основном речь идет об оптимизации форм с целью более их удобного и практического использования.
Системные ошибки при ведении первичной меддокументации
Первичная медицинская документация позволяет отследить каждый процесс в ходе оказания медпомощи конкретному пациенту.
В частности, когда исследуется случай оказания медуслуги, специалисты могут выявить системные ошибки врачей и оценить, как они влияют на качество медпомощи, к каким неблагоприятным последствиям они приводят.
Поэтому ответственное и правильное ведение меддокументации – обязанность врачей. Само медучреждение также заинтересовано в этом процессе – ведь в случае выявления дефектов проверяющими органами.
В поликлинике существует различная учетно-оперативная медицинская документация. Ее назначением является помощь в работе поликлиники, регистрация отдельных элементов деятельности структурных подразделений и специалистов, описание здоровья населения. Использование этих документов в оперативной работе и анализе позволяет своевременно выявлять недочеты и принимать обоснованные решения по управлению учреждениями. Основным документом в поликлинике для взрослых является “медицинская карта амбулаторного больного”, отражающая состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данное ЛПУ (ф. №025/у, Приказ № 1338 от 31.12.87 г.). Медицинская карта является основным источником всех сведений о состоянии здоровья больных, к ней прибегают при углубленных разработках вопросов организации обслуживания отдельных контингентов.
Важным оперативным и статистическим документом в работе врача является “контрольная карта диспансерного наблюдения” (ф. №030/у), предназначенная для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру (рабочие вредных производств, работники пищевых, детских учреждений и т.д.). Контрольная карта во всех кабинетах поликлиники одинакова, за исключением инфекционного (ф. №030/а) и психоневрологического (ф. №030-по). Хранятся Д-карты в специальной картотеке в кабинете у врача. В основу их раскладки может быть положен принцип рекомендованных посещений или заболевание. Врачи-специалисты ведут картотеки лишь на больных, наблюдаемых ими непосредственно, а участковые терапевты - на больных, которые наблюдаются ими непосредственно, а также на больных, наблюдающихся у других врачей, но проживающих на их участке (специальная картотека). На основании обработки карт проводится анализ Д-работы на участке и анализ результатов периодических осмотров. Карта имеет большое значение в организации процесса диспансеризации.
Одним из важнейших элементов в организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещений. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов. “Талон на прием к врачу” (ф. №025-4/у) выдается регистратурой каждому направленному на прием к врачу. Талон предназначен для регулирования приема, соблюдения порядка очереди. После окончания приема талоны сдаются в регистратуру или кабинет статистики для контроля за приемом больных и централизованного заполнения “Дневника врача” (ф.№039/у). Этот вариант более предпочтителен, т.к. не только освобождает врача от необходимости вести учетную работу, но и делает учет контролированным, позволяет руководству поликлиники использовать в любое время сведения о нагрузке врачей и посещаемости поликлиники в своей оперативной работе. Концентрация талонов в кабинете статистики облегчает подбор медицинских карт для контрольных ревизий. Данные о числе больных, обслуженных на дому, кабинет статистики получает ежедневно из регистратуры и заносит в соответствующие графы дневника. При децентрализованном учете дневник ведется каждым врачом поликлиники. Дневник требует ежедневной записи сведений о количестве принятых больных или посетивших врача с профилактической целью, включая данные о проживающих на участке, также выделяются сведения о числе больных, обслуженных на дому.
“^ Книга вызовов врачей на дом” (ф.№ 031/у) способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач. По книге можно получить данные об объеме посещений, структуре заболеваний, распределении посещений по времени и врачам, нагрузке врачей. Это дает возможность целенаправленно управлять этим видом помощи.
Для организации приема и специализированной помощи, проведения диспансеризации совершенно необходимы данные о заболеваниях, с которыми население обращается в данную поликлинику. Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у). Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году. Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”. Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности. Талон может заполняться децентрализовано (м/с на приеме) или централизованно. Раскладка талонов по диагнозам и участкам дает возможность охарактеризовать состав обратившихся по поводу заболеваний. Все талоны ежедневно сдаются в отдел статистики поликлиники, где они шифруются и группируются согласно МКБ – 10. Талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом контингентов больных, подлежащих Д-наблюдению, и в составлении статистической сводки учета заболеваний. По некоторым нозологиям возможно получение показателей заболеваемости. Сопоставление данных, полученных по Ф. № 025-2/у и Ф. № 039/у может дать определенные выводы, направленные на улучшение обслуживания больных и организации работы врачей.
“Сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению” (ф.№ 071/у) составляется один раз в квартал работниками статистических кабинетов и касается в основном хронических болезней.
В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у).
При выявлении таких заболеваний как ТВС, злокачественные новообразования, венерические болезни, психические расстройства составляются специальные извещения: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у) и “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у), которые отсылаются в 3-хдневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного.
При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у), в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях.
Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у), ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям.
В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у), на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации.
В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма, “статистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у).
Наряду с указанными, необходимо также назвать такие документы как ”талон направление на консультацию во вспомогательные кабинеты (ф. №028/у), “карточка предварительной записи на прием к врачу (ф. №040/у), “книга профилактических прививок” (ф. №063/у), “журнал учета процедур (ф. №020/у), “операционный журнал (ф. №008/ у) и т.д
27. 1.Направление (путёвку) из управления образования администрации Первомайского района;
2. Ксерокопию свидетельства о рождении;
3. Медицинскую карту на ребёнка, оформленную в детской поликлинике по месту жительства;карта прививок
4. Медицинскую справку от педиатра о том, что ребёнок здоров и может посещать дошкольное учреждение.
5. Ксерокопию паспорта одного из родителей (с указанием адреса регистрации)
6. Заявление на имя заведующего, договор (подписывается в дошкольном учреждении)
28. Для оформления ребенка в школу вы должны принести следующие документы:
♦ копия свидетельства о рождении (переписать от руки и принести с оригиналом);
♦ медицинская карта ребенка:
♦ паспорт (проверяется ваша прописка);
♦ заявление (форму заявления вам укажут в школе).
для получения справки о состоянии здоровья ребенка (форма №1 здр/у-10) при оформлении ребенка в школу необходимо:
1. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность родителя (другого законного представителя).
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Анализ крови на уровень глюкозы (если не проводилось исследование в 5-летнем возрасте).
5. Обследование на глисты:
· соскоб на энтеробиоз (острицы)
· анализ кала
6. Консультация
· логопеда (если не проводилась в 5-летнем возрасте)
Психолога (если не проводилась в 5-летнем возрасте)
7. Осмотр
· врача – невролога
· врача – ортопеда (хирурга)
· врача – офтальмолога
· врача – оториноларинголога
· врача – эндокринолога
· врача – стоматолога
· детского гинеколога (девочки)
· врача – педиатра (после всех обследований и консультаций –
для получения справки о состоянии здоровья ребенка).
В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ: № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др. В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы:
| № | Наименование формы | Номер формы | Срок хранения |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Медицинская карта амбулаторного больного | 025у-04 | 25 лет |
| 2 | Контрольная карта диспансерного наблюдения | 030у-04 | 5 лет |
| 3 | Карта подлежащего периодическому осмотру | 046-у | 3 года |
| 4 | Карта профилактических флюорографических обследований | 052-у | 1 год |
| 5 | Карта профилактических прививок | 063-у | 5 лет |
| 6 | Журнал учета профилактических прививок | 061-у | 3 года |
| 7 | Талон на прием к врачу | 025-4-у | Год |
| 8 | Книга записи вызов врача на дом | 031-у | 3 года |
| 9 | Справка на получение путевки (приказ № 256) | 070-у | 3 года |
| 10 | Санаторно-курортная карта (приказ № 256) | 072-у | 3 года |
| 11 | Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение) | 086-у | 3 года |
| 12 | Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов | 025-2-у | Год |
| 13 | Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении | 071-у | Год |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 14 | Ведомость учета врачебных посещений | 039-у | Год |
| 16 | Направление на МСЭ (пр. №77 от 31.01.07) | 088/у-06 | 3 года |
| 17 | Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию | 057у-04 | |
| 18 | Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку | 058-у | Год |
| 19 | Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ | 095-у | Год |
| 20 | Журнал для записи заключений ВК | 035-у | |
| 21 | Книга регистрации листков нетрудоспособности | 036-у | 3 года |
| 22 | Журнал учета санитарно-просветительной работы | 038-у | Год |
| 23 | Врачебное свидетельство о смерти | 106-у | Год |
| 24 | Рецепты (приказ № 110 от12.02.07 г.) | 107-1/у,148-1/у-88, | |
| 25 | Направление на гематологический анализ | 201-у | Месяц |
| 26 | Направление на анализ | 200-у | Месяц |
| 27 | Направление на биохимический анализ крови | 202-у | Месяц |
| 28 | Талон амбулаторного пациента | 025-12/у | |
| 29 | Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг | 030-П/у |
Для лучшего владения всей ситуацией на участке, целенаправленного планирования работы, участковый врач заполняет паспорт врачебного (терапевтического) участка (форма 030-П/у), утвержденный приказом МЗ РФ № 765 от 07.12.05 г. (приложение №2).
В паспорте должны быть выделены следующие разделы:
- Характеристика врачебного терапевтического участка:
- численность населения;
- план участка с указанием этажности домов, числа квартир, расположением школ, детских дошкольных учреждений;
- перечень предприятий и учреждений с указанием количества работающих (списки обновляются ежегодно, заверяются администрацией предприятий).
- Характеристика прикрепленного населения:
- возрастно-половой состав населения;
- население трудоспособного возраста (мужчин, женщин);
- население старше 60 лет (мужчин, женщин);
- работающее население (мужчин, женщин);
- неработающее население (мужчин, женщин);
- пенсионеры (мужчин, женщин);
- число лиц, имеющих производственную вредность (мужчин, женщин);
- число лиц, относящихся к группам риска и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками (мужчин, женщин);
- список лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (туберкулезом, сахарным диабетом, новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и поражением опорно-двигательного аппарата).
- Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения:
- возрастной состав населения, из них трудоспособных и нетрудоспособных мужчин и женщин;
- диспансерная группа (возрастно-половая характеристика, движение «Д» группы, нуждалось в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий и получило их (амбулаторное, стационарное лечение, ВТМП, лечение в дневном стационаре, санаторно-курортное лечение);
- число проведенных мероприятий: прививок, анализов, исследований, процедур, консультаций;
- число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах (человек), в том числе направлено в стационар;
- выход на инвалидность (всего, в отчетном году);
- число умерших (всего, в том числе на дому).
Участковый врач-терапевт обязан правильно оформлять медицинскую документацию. Важным документом является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), которая ведется в соответствии со Стандартом истории болезни стационарного и амбулаторного больного, утвержденным приказом МЗ Забайкальского края № 155 от 03.02.2009 г. В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания.
В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.
Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «-».
Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний» , по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально.
Талон на прием к врачу (форма 025-4/у) служит для равномерного распределения больных и составления ведомости учета врачебных посещений (форма №039-у), в которой отражают время работы на приеме и вызовах, количество принятых больных, другие виды работ. Форма может заполняться врачом или централизованно. Ежемесячно на основании данных формы № 039-у рассчитываются показатели нагрузки на приеме, на дому, профилактических осмотрах, участковости и активности (процент активных вызовов).
В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Так, в статье 14 части 2 Федерального закона закреплено полномочие федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно - правовому регулированию в сфере здравоохранения, утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Частью 4 статьи 22 этого же Федерального закона закреплено , отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что или его , оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?». На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.
Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ - это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.
Однако, проанализировав ряд нормативно - правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».
В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.
В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно - гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.
В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно - гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.
Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.
При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о ), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.
Медицинская документация является основой для проведения , так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно - медицинских экспертиз в государственных судебно - медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).
Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты , оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.
В настоящее время единый нормативно - правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.
Проанализировав ряд нормативно - правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:
- учетная медицинская документация - это документы, в которых описывается состояние больного, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одной из медицинской организации. К ней относятся, например, (форма 025/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), (форма 027/у), медицинские справки, медицинские заключения, дневник работы врача (форма 039/у). Это, так называемая, первичная медицинская документация;
- отчетная медицинская документация - система документов определенной формы, представляемых в установленные сроки медицинскими организациями в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и содержащих данные о заболеваниях, деятельности организаций в области медицинского обслуживания населения и охраны его здоровья и др. К таковым относятся форма № 3 -ДО3 «Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований», форма № 2 -ДМ «Сведения об остатках, поступлении и расходе драгоценных металлов и изделий из них». Большинство форм отчетности, инструктивно - методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Росстат. Для ведомственных организаций дополнительные отчетные формы могут быть утверждены вышестоящими органами власти.
Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:
- медицинская документация, используемая в стационарах ( , история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
- медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
- медицинская документация, используемая в учреждениях судебно - медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно - медицинского освидетельствования и др.);
- медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);
- медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).
Подпишитесь на нас
Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:
· медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
· медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
· медицинская документация, используемая в учреждениях судебно – медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно – медицинского освидетельствования и др.);
· медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);
· медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).
Перечень некоторых форм учётной медицинской документации с подразделением её на группы в зависимости от функционального назначения и применения по типам медицинских учреждений
1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах
· Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (Учетная форма 001/у)
Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.
В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.
· Медицинская карта стационарного больного (Учетная форма 003/у)
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
· Температурный лист (Учетная форма 004/у)
Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.
Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.
· Статистическая карта выбывшего из стационара (Учетная форма 066/у)
«Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (далее Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.
· Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (Учетная форма 007/у)
Учетная форма N 007/у-02 является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в отделении, стационаре. Эта учетная форма позволяет следить за изменением коечного фонда и движением больных. Кроме того, она обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационаре, так как в графах 20 и 21 формы N 007/у указывается наличие свободных мест.
Листок учета движения больных и коечного фонда заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа управления здравоохранением.
· Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (Учетная форма 009/у)
2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)
· Медицинская карта амбулаторного больного (Учетная форма 025/у-87)
Медицинская карта амбулаторного больного» (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".
· Контрольная карта диспансерного наблюдения (Учетная форма 030/у)
"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.
Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.
· Талон на прием к врачу (Учетная форма 025-4/у-88)
"Талон амбулаторного пациента" (далее - Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.
3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)
· Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (Учетная форма 028/у)
"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.
В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.
· Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (Учетная форма 027/у)
· Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (Учетная форма 058/у)
· Журнал учета инфекционных заболеваний (Учетная форма 060/у)
· Справка о временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем (Учетная форма 094/у)
· Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (Учетная форма 095/у)
· Направление на исследование крови в ИФА на СПИД (Учетная форма 264/у-88)
· Направление на исследование крови на СПИД в реакции иммуноблота (Учетная форма 265/у-88)
Существует и другая учетная документация, применяемая на станциях скорой помощи, в санитарной авиации, учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, находящихся в составе ЛПУ.
В основном медицинская документация используется в системе здравоохранения, но ряд документов предназначен для применения вне его. К ним, например, относится "Фельдшерская справка о смерти" (форма № 106-1/у), "Медицинское свидетельство о рождении" (форма № 103/у), "Листок нетрудоспособности", являющиеся основанием для регистрации в органах загса случаев рождений и смертей, а также для учета всех случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности.
Первичную учетную документацию используют для составления отчетности, имеющей официальные формы и порядковые номера. Формы отчетов приказом МЗ РФ № 413 от 30 декабря 2002г. «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации». В работе с медицинской документацией важная роль принадлежит средним медработникам, особое место среди которых занимают медицинские статистики, входящие в штаты всех лечебно-профилактических учреждений.
